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從精算模式到哨兵模式:全球公共衛生應對機制的變遷與兩難


  《職業經理人周刊》   獵頭班長v微博   微信:AirPnP   2020/2/12
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【“邊界觀察”是中央民族大學民族學與社會學學院副教授、北京大學人類學博士趙萱在界面新聞開設的專欄,基于田野調查經歷,講述他對于全球邊界地區的觀察和思考。】
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近期,“新冠肺炎”的傳播讓人們意識到隔離對突發性傳染病的防控有著多么重要的意義,呆在家里就是對國家做貢獻,因此我們看到了生活社區的封閉式管理、城鄉道路交通的管控、營業性和公共性場所的封鎖以及一系列針對人口流動的嚴格限制,全國上下似乎千篇一律。在相對有效地控制住疫情的同時,也付出著巨大的生產生活成本,隨之必定牽引出不可預計、無可避免的社會恐慌和群體焦慮。

正是由于現代社會的運行和治理不可能不以人口的自由流動為前提,因而以犧牲流動為代價的“封城式”疫情防控不可不為之,這種極端,在表現為“硬核”的同時也顯得極其悲壯。現在的問題是,“戰時狀態”的公共衛生模式從何而來?如何評估它的適用性和有效性?又反映出怎樣一種國家治理能力?

現代意義的公共衛生誕生于19世紀初,是國家人口治理的標志性事物。自這一時期起,各國政府開始收集、統計和分析有關人口的各項數據以研究人口的基本特征,例如出生率、死亡率、增長率、結婚率、疾病率等。

盡管未來難以預測,但通過分析與計算歷史和現代的人口數據,依然可以整理出某些基本規律,由此作為政府開展治理、應對集體風險和制定相關政策的依據、標準以及重要的合法性來源。在此基礎之上,不僅公共衛生,還有早期的就業保障、退休政策、事故預警、災害防控等事務也伴隨著人口政務相繼成熟。

1842年的英國勞動人口衛生狀況的調查報告,是早期英國公共衛生指導政策制定的一項重要依據,其匯總了一年內倫敦因各類疾病造成的死亡數據,并明確假設過去的發病模式數據可以給未來可能發生的情況提供具有操作性的專業知識。在報告中,調查者通過數據證明,改善貧困人口的健康狀況所帶來的經濟利益將大于防控疾病而投入的成本;預防疾病發生所負擔的支出要小于人們為疾病治療而不斷負擔的支出,成本效益計算成為公共衛生的重要基礎。

在19世紀的40年代,這類用生命數據來測算疾病風險的方法開始在歐洲社會普及,出現了“生命表”(life table)、“生物計”(biometer)、“疾病表”(sickness table)等工具,基于事件發生的歷史數據而對未來概率進行理性計算,發展出公共衛生的“精算模式”(actuarial device)。

盡管對個體而言,出生和死亡看似是偶然的生命現象,但卻在集體層面表現出一致性。例如,基于19世紀20年代的人口普查數據以及跟蹤一組同一時間段出生的嬰兒,就可以判斷出40年代出生的所有兒童的平均壽命;基于1932年巴黎霍亂期間的死亡數據,就能分析出住房條件對死亡率的直接影響;基于1848年倫敦霍亂期間的疾病數據,有學者研究了居住地海拔與死于霍亂的風險聯系。

到了19世紀中期,歐洲的公共衛生事務已經廣泛融合了醫學、經濟學、社會學、環境科學等多種學科,真正地成為了圍繞社會的“精算”。政府應當像“精算師”一樣通過統計和公布人口的疾病與健康數據,開展國家治理;因而貧困、階級、民族等社會性議題也隨著公共衛生進入到政治語境,人們逐漸意識到死亡不單純來源于生理病變,更是一種社會疾病。

自19世紀起,精算模式便已成為今天公共衛生和國家治理的主流方式,通過數據計算來預防和管理風險,該模式的一個重要假設是,規劃者可以通過對過去的計算來預測未來的可能性;基于這種可能性,政府得以進行政策普及并合理化,包括我們熟知的接種疫苗,管理水源以防治血吸蟲病,以及在特殊的時空條件下對兒童和老人的專門看護等。

很顯然,精算模式在相當長的時間內被認為是無懈可擊的,失敗的案例往往可以歸結于精算模式的缺省或廢弛,但到了20世紀的后期,一系列不可預測的突發性疾病相繼爆發,帶來了災難性結果,改變了公共衛生的精算敘事。

以80年代出現的艾滋病危機為起點,傳統的基于詳細的人口統計與流行病學研究的精算模式不僅無法提供完整的專業知識和預測,甚至未能做出反應。

正是在接連遭遇艾滋病、埃博拉、西尼羅河病毒、耐藥性肺結核、非典等全球性公共衛生危機的過程中,一種強調警惕性和不可預測的公共衛生手段被奉為準則,被命名為“哨兵模式”(sentinel device)。

與精算模式相反,哨兵模式假設未來是不可知的,面對突發性的風險必須立即采取行動阻斷事件的發生,而不是考慮成本效益計算。

這些風險在早期往往是突然的和不可預測的,最初可能是人類都無法察覺到的,指向了此前未知的病原體或其他生物種群,因此也不認為存在所謂的數據積累和計算空間,以往預測未來的國家“精算師”甚至有可能不是最早發現風險,做出預判的主體。

但也因此,哨兵模式更多地停留在提醒重大事件的發生,而不強調也不具有對未來工作的指導意見,通常只會與廣泛的警報或警戒系統相整合,隨之作為一種極端的官僚技術手段與單方面的政策干預相綁定,進而觸發一系列緊急性協定、無差別禁令和應急措施的生效。

例如,世界衛生組織對國際公共衛生緊急事件(Public Health Emergency of International Concern,簡稱PHEIC)的宣布就是典型的哨兵模式與應急決策工具的相互錨定,其并非基于歷史數據和人口規律的精算,而是在對未來不確定的情況下對技術官僚進行高級別授權,但并不負責提供專業性的操作指南。

在某些情況下,哨兵模式同樣可能帶來其他的風險。

2009年4月,墨西哥發現了數十例H1N1流感病毒感染(甲流),并傳播至美國,很快遵從公共衛生的哨兵模式,被世界衛生組織定性為PHEIC,隨后,歐美各國迅速啟動了應急性的全國性流行病防治計劃(包括大規模的疫苗接種運動),這也意味著觸發了與國際制藥公司的提前購買協議,以便及時獲得大量的疫苗,并開展全民接種運動。

最終,在沒有獲知甲流病毒的危害性、發病率和傳染性數據的情況下,各國政府已經做出行動,美國政府花費了16億美元購買了2億多支疫苗;而法國花費了5億歐元進行疾病防控。但隨著2009年秋季流感病毒浪潮的消散,病毒比想象中的溫和許多,尤其在歐洲,法國、英國和德國等國都不得不重新與制藥公司簽訂協議,將過剩的疫苗低價銷售給一些發展中國家。

不難想象,公眾的質疑聲迅速在歐洲范圍內興起,法國在2009年甲流病毒防控中所進行的支出超過了法國全部醫院的赤字,是治療癌癥支出的3倍,但最終卻也只為10%的人口接種了疫苗,公共衛生資源分配不均、制藥企業的暴利、公權力的濫用等問題在疫情之后成為眾矢之的。在批評者的表述中,人們在討論為什么稀缺的公共衛生資源和公共財政支出會浪費在比季節性流感更不危險的疾病上?應對世界末日式的最壞打算是否一定正確?商業力量在多大程度上影響著公共衛生事務?

誠然,隨著人類對自然的大范圍侵入、全球流動的普遍發生以及由此帶來的不確定性,人類在當代遭受的疾病風險遠超以往任何一個時代,哨兵模式正是在這一語境下于公共衛生領域呈現出不斷擴散的趨勢。

但真正導致哨兵模式受到推崇的原因不僅僅是在應對新疾病面前薄弱的數據支撐和無能為力。事實上,我們本來有機會建立起一種相對可靠的精算模式。

早在20世紀70年代防治天花的公共衛生運動中,便有主要參與者提出應當建立一個針對流行病的全球性監測系統和實驗室網絡,實時監測疾病的發病率、分布率以及其他相關數據,從而為新出現的未知疾病提供預警基礎和防控路徑。

遺憾的是,在隨后的幾十年間,全球性監測系統建設的最大障礙來自于主權國家,各國不愿公開疾病爆發的數據,擔心影響到貿易和旅游業,甚至在一國之內這樣的信息公開也是滯后或不透明的,精算既是一種治理能力,卻也被當作政府的一種治理權力。例如,20世紀90年代委內瑞拉的霍亂和印度的鼠疫疫情大爆發都與信息瞞報有關。

與此同時,許多新的疾病發生也并非在應對上毫無數據依循,例如上文提到的2009年美墨甲流期間緊急啟動的國家流行病防治計劃正是基于2005年H5N1流感病毒的數據精算設計的,而疫苗的迅速研發同樣在此基礎之上完成。2009年以后,一度被認為危害性較低的甲流進一步肆虐歐美,卻不再有2009年的末日恐慌。

面對新的未知疾病,人類可以沒有自信戰而勝之,但卻并不意味著我們將束手無策。全球流動的深入與復雜化是一次次新疾病變得前所未有的可怕的根本原因,在習慣了可預知的精算模式一個半世紀以后,我們當然需要在無法預測的疾病爆發初期吹響迅速且必要的哨聲,以極化的方式將疾病與健康對立,在此之后,還要重建對于數據的信心,重建公共衛生的精算模式,重建常態化的生產生活秩序,重建國家治理體系才是自由流動時代人類隔離病毒與恐慌的必由之路。

(文章僅代表作者觀點)

(來源:界面 百家)


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